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非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书

    发布时间:2014/9/10   点击:522次

 

 

附件5

 

申请编号:                                                   受理编号:

申请日期:                                                   受理日期:

 

 

 

非煤矿矿山企业

 

           

 

变 更 申 请 书

 

 

 

 

 

 

 

 

                  申请单位                                       

                  取证单位                                        

                  联                                         

                  联系电话                                         

                  填写日期                                         

 

 

                                       国家安全生产监督管理总局制样


               填

 

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。

二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。

三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。其中,“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。

四、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。

五、申请书表格“变更事项”栏,只填写取证单位变更的事项。



   

 

   

 

邮政编码

 

从业人数

 

专职安全管理人员数量

 

工商注册号

 

登记日期

 

登记机关

 

经济类型

 

法定代表人

 

办公室电话

 

移动电话

 

安全负责人

 

办公室电话

 

移动电话

 

   

 

   

 

邮政编码

 

单位类型

有限公司

主要负责人

 

办公室电话

 

移动电话

 

安全负责人

 

办公室电话

 

移动电话

 

从业人数

 

专职安全管理人员数量

 

原安全生

产许可证

发证机关

 

许可范围

 

   

 

有 效 期

 

项目   内容

 

 

单位名称

 

 

主要负责人

 

 

单位地址

 

 

经济类型

 

 

许可范围

 

 

取证单位意见

 

 

                                      主要负责人(签字盖章)

                                                 

申请单位意见

 

 

                                      法定代表人(签字盖章)

                                                  

 


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