2017年4月30日18时20分左右，宁夏天元资源综合利用科技有限公司在电解二车间外墙擦洗过程中发生一起起重伤害一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约80万元。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定，县人民政府成立了宁夏天元资源综合利用科技有限公司“4·30”起重伤害一般事故调查组。组长由县政府副县长陈正刚担任，副组长由县安全生产监督管理局、监察局、公安局、总工会分管负责人担任，工业（物流）园区、石空镇人民政府、安全生产监督管理局、工业和信息化局、监察局、公安局、总工会有关人员为事故调查组成员，邀请县人民检察院、法院派人参加。调查组按照安全生产法律法规的有关规定，通过现场勘察、调查取证和事实材料分析，查明了事故原因，划清了事故责任，提出了处理建议、事故防范和整改措施。具体情况如下：

一、基本情况

事故单位情况

宁夏鑫盛起重设备租赁有限公司成立于2012年1月4日，注册代码：91640521585360596A；法人代表：安玉龙；注册资金：100万元；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：建筑工程起重机械、设备租赁。

宁夏天元资源综合利用科技有限公司成立于2014年4月28日，注册代码：640521000001164；法人代表：李建忠；注册资金：500万元；公司类型：有限责任公司（法人独资）；经营范围：废气、废水、废渣的资源综合利用；电解金属锰的生产、加工、销售；锰渣无害化处理、锰渣活化、锰渣脱硫、锰渣制硫酸锰。公司地址：中宁县石空镇工业园区。

二、事故发生经过及应急救援处置情况

2017年4月，宁夏天元资源综合利用科技有限公司按照《车辆租赁协议》租用宁夏鑫盛起重设备租赁有限公司起重吊车进行电解二车间外墙美化亮化工程吊装作业。自4月27日起，因宁夏鑫盛起重设备租赁有限公司起重吊车数量紧缺，调度运转困难，安玉龙（系宁夏鑫盛起重设备租赁有限公司总经理，法人代表）随即联系郭宁涛（系个体经营起重吊车驾驶员，车辆型号为徐工牌16吨重型非载货起重吊车，车牌号宁E60225）驾驶其自有的起重吊车代替宁夏鑫盛起重设备租赁有限公司从事外墙美化亮化工程吊装作业。4月30日，电解二车间外墙擦洗整个作业过程由郭宁涛驾驶起重吊车进行操作，作业时通过吊臂悬吊一个长宽高均为2米的吊笼，搭载作业人员黄迎春（系宁夏天元资源综合利用科技有限公司电解二车间电解槽清槽工，从业时间3个月）、杜芳兵（系宁夏天元资源综合利用科技有限公司电解二车间电解槽清槽工，从业时间1年）在吊笼中进行外墙擦洗高空作业。18时20分左右，外墙擦洗高空作业结束，起重吊车驾驶员郭宁涛操作吊车由左向右旋转吊臂，由于吊车支撑不稳定（左侧两条支腿伸出，右侧两条支腿未伸出），进行旋转操作后发生吊车侧翻，吊臂倒落在吊笼上，将坠落在地面吊笼中的黄迎春砸伤。事故发生后赵振华（系宁夏天元资源综合利用科技有限公司电解二车间主任）、吴志欣（系宁夏天元资源综合利用科技有限公司电解二车间班长）等人赶到现场，拨打了120急救电话，紧急通知叉车到现场，将倒落的吊车吊臂抬起，将伤者黄迎春抬出进行现场紧急救治，公司救护车抵达现场后立即将伤者黄迎春送往县医院救治，后经抢救无效死亡。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

   （一）事故伤亡情况   

事故造成1人死亡。死者：黄迎春，男，汉族，20岁，身份证号码642224199706122418，家住宁夏隆德县联财镇联财村五组136号。

   （二）事故直接经济损失：80万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

起重吊车驾驶员郭宁涛安全意识淡薄,违反起重吊车安全操作规程，在吊装作业过程中，未将起重吊车支腿全部伸出的情况下，冒险操作旋转吊臂造成起重吊车侧翻，吊臂倒落将作业人员黄迎春砸伤，后经抢救无效死亡，是导致本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、作业人员黄迎春安全意识淡薄,违反高空作业安全操作规程，对用于高处作业的设备设施（起重吊车支腿）在投入使用前，未进行检查确认完好的情况下，进行登高作业，被倒落的起重吊车吊臂砸伤，后经抢救无效死亡，是导致本次事故发生的间接原因之一。

2、宁夏鑫盛起重设备租赁有限公司作为宁夏天元锰业集团天元运输有限公司长期（租赁协议有效期一年，自2016年11月1日开始协议生效）起重设备租赁公司，公司起重设备数量配备不足，多次调配社会个体经营起重设备从事起重吊装作业，此次发生的起重伤害事故，亦属于临时调配社会个体经营起重车辆，安全生产主体责任履行不到位，未对其介绍人（起重吊车驾驶员郭宁涛）代替宁夏鑫盛起重设备租赁有限公司履行起重吊车安全操作规程进行严格审核，安全生产操作规章制度落实把关不严，是导致本次事故发生的间接原因之二。 

3、宁夏天元资源综合利用科技有限公司安全管理不到位，现场安全管理混乱，对承包起重作业的宁夏鑫盛起重设备租赁有限公司安全监管不严，未指派专职安全管理人员进行现场监护监管，且擅自抽调电解二车间清槽工进行临时登高作业，作业现场安全交底不清，对起重吊车驾驶员郭宁涛违规操作现象不能及时制止，是导致本次事故发生的间接原因之三。

4、宁夏天元资源综合利用科技有限公司安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，高空作业风险因素辨识不清，违反高空作业安全操作规程，是导致本次事故发生的间接原因之四。

（三）事故性质

经事故调查组一致认定：该事故是一起违反起重吊车及高空作业安全操作规程造成的起重伤害生产安全责任一般事故。

五、事故责任认定及处理意见：

根据事故调查结果，依据相关法律法规的规定，对事故发生单位及相关责任人员处理意见如下：   

1、宁夏鑫盛起重设备租赁有限公司作为安全生产责任主体单位，公司起重设备数量配备不足，承揽工程后随时调配社会个体经营起重车辆，未对驾驶操作人员进行培训，未指派安全人员现场监管，未安排专人有效监督临时调配起重吊车驾驶员郭宁涛严格执行各项安全操作规程及安全管理制度，对郭宁涛安全操作技能把关不严，导致本次事故发生，在本次事故中负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，给予宁夏鑫盛起重设备租赁有限公司罚款贰拾陆万元（260000元）的行政处罚。

2、宁夏天元资源综合利用科技有限公司作为安全生产责任主体单位，对外包方或承包项目工程的单位，只注重于租赁协议，不注重安全管理，发包工程与实际项目建设管理严重脱节（因项目工程建设由集团公司招标，中标公司到集团分厂进行项目工程建设），不委派指定安全人员进行现场监管。员工安全教育培训不到位，作业现场安全管理混乱，高处作业危险因素辨识不清，未能有效监督员工严格执行各项安全操作规程及安全管理制度，导致本次事故发生，在本次事故中负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，给予宁夏天元资源综合利用科技有限公司罚款贰万玖仟元（29000元）的行政处罚。

3、宁夏鑫盛起重设备租赁有限公司总经理安玉龙，作为公司安全生产负责人，未能有效监督郭宁涛代替宁夏鑫盛起重设备租赁有限公司履行起重吊车安全操作规程职责，未对郭宁涛安全操作技能进行严格把关，导致本次事故发生，在本次事故中负有监管责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项，给予安玉龙罚款壹万玖仟元（19000元）的行政处罚。

4、起重吊车驾驶员郭宁涛安全意识淡薄,违反起重吊车安全操作规程，在吊装作业过程中，未将起重吊车支腿全部伸出的情况下，冒险操作旋转吊臂造成起重吊车侧翻，吊臂倒落伤人，导致本次事故发生，在本次事故中负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项，给予郭宁涛罚款玖仟捌佰元（9800元）的行政处罚。

5、宁夏天元资源综合利用科技有限公司电解二车间主任赵振华，作为电解二车间安全生产负责人，安全管理职责履行不到位，对本车间员工安全教育培训不到位，对现场高空作业风险因素辨识不清，未能有效监督落实安全操作规程,导致本次事故发生，在本次事故中负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第四十一条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项，给予赵振华罚款陆仟元（6000元）的行政处罚。

6、宁夏天元资源综合利用科技有限公司电解二车间兼职安全员曹旭阳，作为车间兼职安全员，安全管理职责履行不到位，对车间员工安全教育培训不到位，安全交底不清，未能及时制止起重吊车驾驶员违规操作行为，安全防范措施不到位，导致本次事故发生，在本次事故中负有监管责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）项、第（六）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项，给予曹旭阳罚款伍仟元（5000元）的行政处罚。

7、宁夏天元资源综合利用科技有限公司电解二车间当班班长吴志欣，作为现场安全监护人员及当班负责人，未能认真履行安全生产监管职责，未能及时制止起重吊车驾驶员违规操作行为，导致本次事故发生，在本次事故中负有监管责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项，给予吴志欣罚款伍仟元（5000元）的行政处罚。

8、宁夏天元资源综合利用科技有限公司电解二车间清槽工黄迎春安全意识淡薄,违反高空作业安全操作规程，对用于高处作业的设备设施（起重吊车支腿）在投入使用前，未进行检查确认完好的情况下，进行登高作业，被倒落的起重吊车吊臂砸伤，后经抢救无效死亡，在本次事故中负有主要责任。鉴于黄迎春在事故中死亡，不再追究其责任。

六、事故防范措施要求

为认真汲取宁夏天元资源综合利用科技有限公司“4·30”起重伤害一般事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，举一反三，预防和杜绝此类事故的发生，确保职工生命和企业财产安全。

   （一）要求事故发生企业做好以下工作：

1、认真贯彻落实国家有关安全生产法律、法规、标准、规范，坚决守住“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的红线，要敬畏法律，守护生命，进一步加强领导、落实责任、明确要求，大力推进“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系落实，持续开展安全生产自查自纠和隐患排查治理工作，巩固安全生产基础工作，促进安全生产水平持续提升。

2、加强现场安全管理工作，特别是加强外包方安全管理协议监督落实，督促外包方严格落实安全生产各项管理规定、严格执行安全生产操作规程，进一步完善岗位风险因素辨识和现场危害因素管控，确保各项安全措施落实到位，杜绝“违章指挥、违规操作、违反劳动纪律”行为，及时排查并消除各类安全隐患。

3、加强企业员工教育培训。特别是加强班组操作人员、特殊岗位作业人员的安全教育培训力度，督促员工严格执行国家及行业规范、标准、严格执行公司安全操作规章制度，强化从业人员安全意识，提高从业人员安全操作技能。

4、严格遵守危险作业管理制度。对各类危险性作业必须办理相关作业票证，逐项确认安全条件，层层把关，现场核实，确保作业现场环境和人身的安全，确保各项安全防范措施落实到位，确保特种作业设备设施完好。

5、严格按照生产安全事故“四不放过”原则，对事故相关责任人进行处罚和教育，制定切实可行的针对性安全防范措施，对公司全员开展安全生产事故教育专项培训，深刻汲取事故教训。

6、要求宁夏天元锰业集团公司内部组织召开事故分析会，对公司全体员工进行事故警示教育，邀请各公司主要负责人，主管安全生产经营负责人，车间、班组、岗位安全负责人参与事故分析评估，并对事故相关单位、责任人处罚情况进行通报。随后将4·30事故分析会事故教训总结、警示教育开展情况于12月20日前报政府办（行政中心516室）、县安委办（行政中心234室）。

   （二）要求行业、属地安全生产监督管理部门做好以下工作：

工业(物流)园区管委会、石空镇、工业和信息化局要按照“管行业必须管安全”和“属地管理”的原则，要切实认真履行行业、属地主管部门的安全生产监管职责，加大监督检查力度，特别是强化外包工程安全监管，督促企业全面落实好安全生产主体责任，对全体员工进行事故教训警示教育，切实做好事故防范措施，同时监督企业排查、整改、消除各类安全隐患，确保企业安全生产监管不留盲区、不留死角，有效减少生产安全事故造成人员伤亡和财产损失。