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宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司“11·06”车辆伤害事故调查报告
双击自动滚屏 发布者:zwajj 发布时间:2018/1/30 阅读:3284

2017年11月6日18时30分,宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡

事故发生后,市人民政府成立了以市委常委、常务副市长王伟为组长,市人民政府副秘书长黄玉华、市安全生产监督管理局局长张龙为副组长,中卫工业园区管委会、市安监局、公安局、监察局、总工会等部门,并邀请中卫市人民检察院共同组成宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司“11·06”车辆伤害事故调查组。调查组查明了事故原因,明确了事故性质,划清了事故责任,依据《中华人民共和国安全生产法》(国家主席令13号)《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)(国家安监总局令13号)和《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安监总局令15号)的规定,现将事故调查情况报告如下:

一、事故相关单位概况

(一)事故责任公司简介

宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司位于中卫工业园区,占地面积621亩。公司成立于2004年5月份,2014年10月份将注册地址变更为中卫工业园区,注册资金为2500万元人民币,营业执照注册号640500200000089,法定代表人曹广江,总经理王俊祥。现有职工人数531人。目前,该公司投资6亿元建成2台600m3炼铁高炉,年生产轧钢约100万吨。公司设置安全生产部、技术质量部、设备动力部、物资管理部和选矿厂、烧结厂、炼铁厂3个生产分厂。

(二)事故装载机情况

2011年以来,宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司将原料装卸及上料事宜承包给自然人曹光华(身份证号码640321198202040312,中卫市沙坡头区人)。2017年9月26日,续签了承包合同,合同编号NG2017(承包)0926-001。曹光华共使用6台装载机,3台雷沃FL953型,3台成工956型,其中:焦炭料场有2台雷沃FL953型,1台成工956型,烧结车间有2台成工956型,1台雷沃FL953型。焦炭料场事故装载机为雷沃FL953型,2017年5月份新购置。

二、事故经过及救援情况

宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司将公司炼铁厂焦炭场所焦炭装卸、上料项目外包给自然人曹光华,并签订了承包协议。2017年11月6日18时30分许,曹光华雇用的装载机司机张玉华驾驶雷沃FL953型装载机进行焦炭上料作业,当装载机铲斗装满料车头向西北方向停放时,炼铁厂皮带工常淑梅过来站在装载机左侧(西南方向)对张玉华说“小张你知道怎么上料吗?”,张玉华说“我知道怎么上料”,常淑梅再没有说什么就向回走去。大约过了半分钟,张玉华启动装载机向后倒车时感觉车颠簸了一下,然后下车去看,发现装载机下面有一个人,就从装载机下面拉出来一看是皮带工常淑梅,当即拨打了“120”电话。20多分钟后,“120”急救人员来到事故现场,经确认常淑梅已死亡。

接到事故报告后,市政府、应急办、市安监局、市公安局、中卫工业园区管委会、消防支队等部门负责人先后赶赴事故现场指导救援工作。

死者:常淑梅,女,50岁,汉族,身份证640321196712300760,家庭住址:宁夏中卫市沙坡头区柔远镇施庙村一队,生前系宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司炼铁厂皮带工。

此次事故造成1人死亡,直接经济损失120余万元。

三、事故性质及原因

经事故调查组现场勘察、调查取证、综合分析,认定此起事故是一起驾驶不当、管理不到位造成的车辆伤害生产安全责任事故。

(一)直接原因

宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司外包项目人曹光华雇用装载机司机张玉华,驾驶雷沃FL953型装载机作业过程中,由于观察作业环境不仔细,在未确保安全状态下启动装载机倒车,将皮带工常淑梅压伤致死。

(二)间接原因

1.安全生产责任制度不健全。宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司没有建立装载机司机安全岗位职责和装载机安全操作规程。

2.安全培训教育不到位。宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司没有严格执行“三级”安全培训,特别是张玉华转岗到装载机岗位后,对装载机的安全驾驶未进行安全教育培训考核,职工对作业场所存在的安全风险认识不足,装载机驾驶人员安全意识不强,对作业场所环境观察不仔细,在未确保安全状态下启动装载机倒车,将皮带工常淑梅压伤致死。

3.风险辨识和告知不到位。宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司没有针对炼铁厂焦炭料场车辆行驶过程进行安全风险辨识,没有将风险危害因素告知驾驶员和经常进入料场的职工。

4.现场管理不到位。宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司炼铁厂焦炭料场原料堆放多,装载机作业区域狭小,没有划定行车和行人路线,没有张贴车辆限速标识和风险危害辨识标牌。

5.外包项目管理不到位。宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司将焦炭场所焦炭装卸、上料项目外包给自然人曹光华,对外包项目作业过程监督管理不严,存在以包代管问题。

四、事故责任的认定及处理建议

(一)建议移交司法机关处理人员

张玉华(曹光华雇佣的装载机司机),男,40岁。在曹光华承包的宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司炼铁厂焦炭场所上料过程中,驾驶雷沃FL953型装载机作业过程中,由于观察作业环境不仔细,在未确保安全状态下启动装载机倒车,将宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司炼铁厂皮带工常淑梅压伤致死,在“11·06”车辆伤害事故中负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十六条第三款的规定,建议依法追究其刑事责任(已由中卫市公安局工业园区分局取保候审)。

(二)建议给予行政处罚的人员

1.曹光华,男,35岁,宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司炼铁厂焦炭场所装卸、上料项目承包自然人,没有建立雇佣人员安全培训教育和安全检查记录档案,未明确装载机司机安全生产岗位职责,未建立装载机安全操作规程,对焦炭料场,没有划定行车和行人路线,在“11·06”车辆伤害事故中负有安全管理不到位的责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,建议给予警告,并处9000元人民币罚款的行政处罚。

2.胡新福,男,45岁,宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司安全生产部部长,是公司安全生产部日常安全生产管理的主要负责人,督促检查外包项目安全生产工作不到位,对未建立健全外包单位装载机司机安全岗位职责和装载机安全操作规程的问题没有及时发现报告,未督促对外包项目装载机司机安全培训教育情况进行考核。在“11·06”车辆伤害事故中负有安全管理不到位的责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,建议给予警告,并处6000元人民币罚款的行政处罚。

3.白超,男,30岁,宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司物管部部长,外包项目单位的日常安全管理部门负责人,未建立部门级安全培训教育档案,未对外包单位装载机司机进行安全培训考核,对公司未制定外包单位装载机司机安全岗位职责和装载机安全操作规程的隐患没有及时发现报告,履行安全生产职责不到位,在“11·06”车辆伤害事故中负有安全管理不到位的责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,建议给予警告,并处3000元人民币罚款的行政处罚。

4.闫世宁,男,40岁,宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司炼铁厂副厂长(主持工作),负责炼铁厂全面工作。对外包项目安全生产督促检查不力,对外包单位未制定装载机司机安全生产岗位职责和装载机安全操作规程的问题没有及时发现和报告,没有督促落实外包项目单位装载机司机安全培训教育考核工作,在“11·06”车辆伤害事故中负有安全管理不到位的责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,建议给予警告,并处5000元人民币罚款的行政处罚。

5.王俊祥,男,44岁,宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司总经理,是公司安全生产的主要负责人,没有组织制定外包单位装载机司机安全生产岗位职责和装载机安全操作规程,对外包项目安全生产督促检查不力,在“11·06”车辆伤害事故中负有主要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)第十八条第(一)项之规定,建议给予2.16万元人民币罚款的行政处罚(上一年年收入7.2万元的30%)。

宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司“11·06”车辆伤害生产安全事故涉及的其他有关责任人,由事故单位进行处理,并将处理结果报市安监局备案。

(三)追究责任单位

宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司存在对外包项目作业安全生产工作统一协调、管理不到位,没有制定外包项目隐患排查清单,隐患排查治理不深入。没有建立健全外包单位装载机司机安全生产岗位职责和装载机安全操作规程。没有对外包项目装载机司机安全培训教育情况进行考核。没有针对炼铁厂焦炭场所车辆伤害进行风险辨识,作业场所没有设置风险辨识告知牌和“车辆伤害”“限速”等方面的警示标志。2017年11月6日外包项目作业过程中装载机司机存在倒车时观察后方不仔细,在未确保安全状态下启动装载机倒车,发生一起车辆伤害生产安全责任事故,造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项和《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)第十四条第(一)款之规定,给予20万元人民币罚款的行政处罚。

五、事故防范及整改措施

(一)事故单位

宁夏昊丰伟业钢铁有限责任公司要认真吸取“11·06”车辆伤害事故教训,强化安全管理措施,落实企业安全生产主体责任,坚决杜绝各类事故的发生。重点对以下几方面进行认真整改:

1.建立健全外包项目单位装载机司机安全生产岗位职责和装载机安全操作规程等安全生产责任制度,严格落实安全生产责任制。

2.明确专职安全管理人员,加强外包项目单位安全管理,堵绝以包代管现象,落实安全生产统一工作管理机制,定期开展安全检查,及时督促整改安全事故隐患。

3.加强作业现场安全管理,规范炼铁厂焦炭场所物料堆放,划定作业场所行车和行人路线,实行车、人分离,确保车辆与行人安全;并在公司组织开展隐患排查整治,举一反三,杜绝类似事故再次发生。

4.加强对作业人员的安全培训教育工作,将外包单位从业人员的安全培训教育统一纳入公司的培训教育计划,外包单位从业人员未经安全培训教育考核合格不得上岗作业。

5.完善各类警示标志。严格按照国家有关规定在作业场所设置风险告知牌,将作业场所存在的安全风险告知作业人员。完善“车辆伤害”“限速”等方面的警示标志,统一为作业人员配发反光服、头灯、对讲机等安全警示和防护设备。

(二)监管部门

1.市安监局要结合当前开展的岁末年初安全大检查活动,加强安全管理指导,推动企业安全生产主体责任的进一步落实,确保安全生产。

2.中卫工业园区管委会要认真落实属地监管责任,指导企业开展好岁末年初安全大检查工作,及时督促企业消除各类安全事故隐患,进一步完善安全生产措施,夯实企业安全生产基础管理,提升企业安全生产管理水平,督促企业将安全生产主体责任真正落实到位。同时对事故单位主要负责人进行约谈。

 
 
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